Рекомендации, разработанные Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов Окончание. Начало в журнале «Острые и неотложные состояния в практике врача» 2, 2008. Медикаментозное лечение Морфин Морфин показан при раннем лечении тяжелой ОСН, особенно при наличии боли, возбуждения и выраженной одышки. Препарат вызывает венозную и незначительную артериальную дилатацию, а также снижает ЧСС. В большинстве клинических исследований препарат вводили по 3 мг внутривенно болюсно сразу после катетеризации вены и, при необходимости, повторно. Целесообразно избегать слишком высоких доз, способных вызвать артериальную гипотонию, угнетение дыхания, рвоту. Вероятность побочных эффектов выше у лиц пожилого возраста и ослабленных больных. Вазодилататоры Для лечения ОСН чаще используют вазодилататоры, которые являются средством выбора для больных без артериальной гипотонии при наличии признаков гипоперфузии, венозного застоя в легких, снижения диуреза ( ). Перед назначением этих препаратов необходимо обеспечить достаточное давление заполнения желудочков сердца (устранение гиповолемии). Нитраты уменьшают венозный застой в легких без снижения СВ и повышения потребности миокарда в кислороде. Постепенное увеличение (титрование) дозы нитратов до максимально переносимой в сочетании с низкой дозой фуросемида или торасемида эффективнее устраняет симптомы отека легких, в отличие от высоких доз мочегонных средств. Нитраты следует вводить в дозах, поддерживающих оптимальную вазодилатацию, что позволит повысить СИ и снизить ДЗЛА. При их использовании в низких и неадекватно высоких дозах наблюдается снижение эффективности. При внутривенном введении высоких доз быстро развивается толерантность, которая ограничивает время их эффективного воздействия до 16-24 часов. Избыточная вазодилатация может привести к значительному снижению АД и нестабильной гемодинамике. Нитраты можно принимать под язык, а также в виде аэрозоля (спрей нитроглицерина в дозе 400 мкг по 2 впрыска каждые 5-10 мин) или изосорбида динитрата в дозе 1,25 мг. Внутривенно вводят нитроглицерин по 20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или изосорбида динитрат по 1-10 мг/ч с осторожностью и тщательным титрованием дозы для исключения артериальной гипотонии. Особая осторожность требуется у больных с аортальным стенозом. Дозу необходимо уменьшить, если САД снизится до 90-100 мм рт. ст., и полностью прекратить введение при тенденции к дальнейшему падению АД. Как показывает практика, оптимальным является снижение АДсред. на 10 мм рт. ст. Нитропруссид натрия. Начальная доза 0,3 мкг/кг/мин, которую в дальнейшем титруют до 1-5 мкг/кг/мин. Препарат рекомендуется использовать у больных с тяжелой СН, а также при преимущественном увеличении постнагрузки (гипертензивная ОСН) или митральной регургитации. Титровать дозу необходимо с особой осторожностью под тщательным наблюдением; во многих случаях требуется инвазивное мониторирование АД. Скорость инфузии следует уменьшать постепенно для предотвращения феномена отмены. Длительное введение препарата может привести к накоплению токсичных метаболитов (тиоцианида и цианида), поэтому его следует избегать, особенно у больных с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью. При ОСН на фоне ОКС предпочтительно использовать нитраты, поскольку нитропруссид натрия способствует возникновению синдрома коронарного обкрадывания. Несиритид представитель нового класса вазодилататоров рекомбинантный мозговой натрийуретический пептид человека, идентичный эндогенному. В небольших клинических исследованиях у больных с декомпенсацией ХСН препарат более существенно улучшал показатели гемодинамики и реже давал побочные эффекты, в отличие от внутривенной инфузии нитроглицерина. Однако данные о клиническом использовании несиритида ограничены. Вызывает опасение вероятность ухудшения функции почек и увеличения смертности при его использовании. Антагонисты кальция в лечении ОСН применять не рекомендуется, поскольку в большинстве случаев они противопоказаны. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента На начальных этапах лечения ОСН ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) недостаточно изучены. Единое мнение, в каких случаях и в какие сроки ОСН следует применять иАПФ, отсутствует, поэтому их широкое назначение для ранней стабилизации состояния больных не рекомендуется. При раннем назначении иАПФ при ОИМ способны положительно влиять на краткосрочный прогноз. Препараты этой группы проявляли хорошую эффективность при длительном лечении ИМ и ХСН. Чтобы не допустить возникновения артериальной гипотонии начальная доза иАПФ должна быть минимальной, которую постепенно увеличивают после стабилизации состояния больного в течение 48 часов под контролем АД и функции почек. Препараты необходимо использовать с осторожностью при крайне низком СВ, поскольку они заметно уменьшают клубочковую фильтрацию. Диуретики Диуретики показаны при ОСН с симптомами задержки жидкости. Внутривенное введение петлевых диуретиков оказывает вазодилатирующее действие, проявляющееся быстрым (через 5
Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности
подписаться отказаться
//iFrame src=http://ad0.bigmir.net/t.bbn?17642&0&f&'+rnd_num+bbn_l+
Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности | журнал Острые и неотложные состояния в практике врача - издание для врача-практика
Комментариев нет:
Отправить комментарий